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Celular com DDD

Qual a sua PRINCIPAL QUEIXA?

Diabetes / Qual?

Alergia? Qual?

Doença Cardíaca? Qual?

Alguma Cirurgia? Qual?

Possui Anemia? Sim / Não Possui Anemia? Sim / Não * Sim Não

Já teve Câncer? Qual?

Possui DIU? Qual?

Doença Infectocontagiosa? Qual?

Portador de placas, próteses ou pinos? Quais?

Possui Marca-Passo?

Está Gestante? Está Gestante? * Sim Não Talvez

Doença Renal? Qual?

Alteração de Tireóide? Qual?

Doença Vascular? Qual?

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